様式第103号
　(その1)	収入金内訳(兼振込)票	　	年度	　	年　　月　　日分　	　	収入金振込領収書	
	　	
合計別	収入金額
(A)	左のうち返納分
(B)	繰替払額
(C)	本日振込額
(A)－(C)	　	　	年度	年　　月　　日扱分	
一般会計	円	円	円	円			振込人	銀行　　　　　　　店　あて	
何特別会計	　	　	　	　					

　	　	　	　	　					
									
							金額	
(D)の額	
　	　	　	　	　					

　	　	　	　	　					

　	　	　	　	　					

歳入歳出外現金	　	　	　	(D)			　　上記振込金領収しました。	

計	　	　	　	　	　			

　	　	　	　	　				
件数	件	件	件	　				
				　				
				　				
				　				
				　				
				　				
				　				
　上記のとおり振り込みます。

　　　　　年　　　月　　　日

収納代理金融機関名　　　　　
印　　				
			　茨城町

指定金融機関		
(指定金融機関保管)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　添付書類　(1)領収済通知書等　(2)小切手不渡通知書　(3)収納金訂正(済)通知書　(4)繰替払調書

　(その2)
　	公金収納簿	　	年度	　	年　　　月　　　日分	茨城町　　	
　	
　	会計別	収入金額
(A)	左のうち返納分
(B)	繰替払額
(C)	本日収納額
(A)－(C)	累計	備考	　	
	一般会計	円	円	円	円	円	　		
	何特別会計	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	(D)	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	件数	件	件	件	　	　	　		
					　	　	　		
					　	　	　		
					　	　	　		
					　	　	　		
					　	　	　		
					　	　	　		
	摘要	　		
収納代理金融機関名　　　　	
　備考　摘要欄には，証券による納付の記録(納入，納付額，証券の種類及び金額)，その他の記事を記載すること。