様式第104号
　(その1)　　　　　　収入金内訳票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　　年　　月　　日
会計別等	自店扱分	他店扱分	収納額計

(C)＋(F)	
				
	収入金額
(A)	繰替払額
(B)	収納額
(A)－(B)　(C)	収入金額
(D)	繰替払額
(E)	収納額
(D)－(E)　(F)		
　	円	円	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　	　	
一時借入金	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	(F)	(G)	
件数	件	件	　	件	件	　	　	
件数	件	件	　	件	件	　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
			　			　	　	
　備考　(1)　返納通知書に係るものは，この票に計上しないで支出金内訳票で計上すること。したがって，他店扱分の(D)及び(F)はそれぞれ次のとおり突合すること。
　　　　　　(D)＝様式第103号の(A)－(B)
　　　　　　(F)＝同上　　　(D)－(B)
　　　　(2)　「保管換収支」に係るものは，この票に計上しないで直接公金出納簿で記帳整理すること。
　(その2)　収入金内訳簿
　　　　　　((その1)に準じて調製すること。)