様式第105号
　	小切手振出済支払未済繰越調書	　	
　	年度	　	会計	　	
　	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	※支払年月日	備考	
　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　上記のとおり報告します。
年　　月　　日　　
　　茨城町会計管理者　　　　あて
指定金融機関　　　　　　　　　　　　　
銀行　　　　　　店　印　　	
　備考　※印の欄は，記載しないこと。