様式第106号
　	小切手支払未済資金歳入組入調書	　	
　	年度	　	会計	　	
　	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	債権者	
　	　	円	　	
　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
　上記の小切手は，その振出日付が1年を経過したので歳入へ組み入れるべきものとして報告します。
年　　月　　日　　
　　茨城町会計管理者　　　　あて
指定金融機関　　　　銀行　　　　店　印