様式第107号
　	隔地払金未払調書	　	
　	年度	　	会計	　	
　	
依頼書番号	資金交付金	送金日	債権者氏名	送金先金融機関	金額	
　	円	　	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記隔地払は，その資金交付の日から1年を経過し，未だ支払を終わらないため送金を取り消し，別途現金等払込書により指定の歳入に納付しました。

年　　月　　日　　

　　茨城町会計管理者　　　　あて

指定金融機関　　　　　　　　

銀行　　　　　店　印