様式第109号
公金出納簿
　　　　年度　　　　年　　月　　日　
会計名等	歳入	歳出	残高
(A)－(B)	小切手振出済支払未済額	
	本日収納高	累計(A)	本日分件数	本日支払高	累計(B)			
一般会計	円	円	　	円	円	円	円	
特別会計	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　	　	
一時借入金	　	　	　	　	　	　	　	
計	(G)	　	　	(H)	　	(C)	　	
保管換収支	本日分	累計(D)	(注意事項)
(1)　「小切手振出済支払未済額」には，小切手支払未済繰越金は含めないこと。
(2)　「保管換収支」には，その表示のある小切手支払額及び会計管理者が保管換収支に係るものとして指示する収納金を計上すること(収納は，△印)。
(3)　(E)の額は，(C)－(D)の額と一致するものであること。
(4)　(G)の額は，収入金内訳票の(G)の額と一致するものであること。
(5)　(H)の額は，支出金内訳票の(G)の額と一致するものであること。	
	円	円		
預金残高	区分	摘要	金額		
	本年度分	当座預金	　	円		
		その他の預金	　	　		
		計	　	(E)		
	小切手支払未済繰越金	　	(F)		
(指定金融機関)