様式第112号
歳入歳出外現金等納入通知書	　	領収(受領)書	
年度	第号	歳入歳出外現金等	　	　	年度	第号	歳入歳出外現金等	
納入義務者	様			納入義務者	様	
納入すべき金額	　			納入すべき金額	　	
納入金の内容	　			納入金の内容	　	
　納入期限　　　　年　　月　　日
　納入場所　　　　　　会計課
　上記のとおり納入してください。
　　　　　年　　月　　日
茨城町長　印　　			　本書のとおり領収(受領)しました。

茨城町会計管理者　　	
※　有価証券				※　有価証券		
種類及び枚数	　				種類及び枚数	　		
額面額	円				額面額	円		
換算額	円				換算額	円		
　備考　※印の欄は，現金に代えて有価証券の提供があった場合に会計管理者において記載すること。