様式第113号
歳入歳出外現金払込書	　	領収済通知書	　	領収書	
第　　　　　号	　	第　　　　　号	　	第　　　　　号	
　　　　年度　　歳入歳出外現金		　　　　年度　　歳入歳出外現金		　　　　年度　　歳入歳出外現金	
整理区分	　		整理区分	　		整理区分	　	
金額	　	百万	千	円		金額	　	百万	千	円		金額	　	百万	千	円	
ただし		ただし		ただし	
　上記のとおり払い込みます。
　　　　　年　　月　　日
茨城町会計管理者　　印　　		　上記のとおり収納したので通知します。

茨城町会計管理者　　あて　　		　上記金額領収しました。

茨城町会計管理者　　あて　　	
指定金融機関			指定金融機関			指定金融機関		
(払込人に交付)