様式第116号
保管有価証券領収書
納付の事由	　	納入義務者	住所	　	
			氏名	　	
　	
　	金	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		
　上記のとおり領収しました。

　　　　　年　　月　　日

会計管理者　氏名　　　　　　　　印　　	
　上記のとおり領収しました。	
　	収入	　　　　　　年　　月　　日	
	　	印	
	印紙	氏名　　　　　　　　印　　	
　　　　　　会計管理者　氏名　　　　　　あて	
　備考　1　この様式は，複写式とすること。
　　　　2　有価証券の還付を受けようとするときは，末尾に記名押印の上提出すること。