様式第120号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印　　

寄附受入書

　　　　　　年　　月　　日付寄附申込みのありました下記財産につきましては，これを受け入れます。

記

　(1)　所在地名及び地番
　(2)　土地の地目又は建物等の種類，構造
　(3)　数量