様式第138号
物品保管書
年　　月　　日　　
　　茨城町会計管理者　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　下記の物品を保管いたします。
記

品目	規格	単位の称	数量	保管期間	保管料	摘要	
　	　	　	　	　	円