様式第147号

履行延期承認通知書

年　　月　　日　　

　　(債務者)氏名　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付履行延期申請書に係る債権の履行延期については，下記により承認します。

記

　1　債権金額等
　　(1)　債権金額
　　(2)　履行期限及び納付金額

　	履行期限	納付すべき金額	
	　	円	
	　	　	
　2　承認の条件
　　(1)　債務証書を　　　　年　　月　　日までに提出すること。
　　(2)　債務証書には連帯保証人の印鑑証明を添付すること。
　　(3)　｢何々｣
　3　条件不履行の場合の承認の取消し
　　　債務者が上記の期日までに，上記の措置をとらなかった場合は，この承認を取り消すことがあります。