様式第148号

債務証書

年　　月　　日　　

　	印	　	
　		　	債務者の住所氏名	印　　	
					
	　	　				
						
印紙
収入	　				
	　	
	　	連帯保証人の住所氏名	印　　	

　　茨城町長　　　　あて
　　(債務者の氏名)(以下｢乙｣という。)が(町長名)(以下｢甲｣という。)に対する(債務の名称)の未払額　　　　円は，下記第1に記載するところにより履行するとともに，この債務の履行に関し，下記第2に記載する条件に従います。

記

　第1　履行期限
　　　　乙は，甲に対し上記の金額　　　　円を次のとおり支払うこと。
　	履行期限	納付すべき金額	
	年　　月　　日	円　	
	年　　月　　日	円　	
	年　　月　　日	円　	
　第2　甲は，乙が次に掲げる場合に該当し，又は該当するものと認めて，上記第1の金額の全部又は一部についてその延長された履行期限を繰り上げる者の指示をしたときは，乙はその指示に従うこと。
　　(1)　乙が故意に甲の不利益となるようにその財産を隠しそこない，又は処分したとき，若しくはこれらのおそれがあると認めるとき，又は虚偽に債務を負担する行為をしたとき。
　　(2)　乙が分割された弁済金額について履行を怠ったとき。
　　(3)　乙に次の事由が生じたとき。
　　　ア　強制執行を受けたこと。
　　　イ　租税，その他の公課について滞納処分を受けたこと。
　　　ウ　その財産について競売の開始があったこと。
　　　エ　破産の宣告を受けたこと。
　　　オ　解散したこと。
　　　カ　乙について相続の開始があった場合において，相続人が限定承認をしたこと。
　　(4)　乙がこの債務証書に記載された条件に従わないとき。
　　(5)　その他乙の資力の状況その他の事情の変更により第1に記載された履行期限によることが不適当となったとき。