様式第150号

債務免除承認通知書

年　　月　　日　　

　　(債務者)氏名　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日申請に係る履行延期の特約等をした債権の免除については，下記により承認します。

記

　1　免除金額
　2　免除の日付
　3　条件