様式第166号
表
債務負担行為台帳
(　　年度設定)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位千円)
事項	　	会計区分	　	
設定理由	　	事業内容	　	1　用地先行取得
2　工事契約
3　工事協定
4　債務保証	5　利子補給
6　損失補償
7　その他
　　(　　)	
設定内容	議決月日	期間
(負担年度)	限度額A	左の財源内訳	全体計画	追加，変更の理由	
			(利子補給融資限度額)	特定財源	一般財源	予算計上額	債務負担行為額	計		
	　	　	(　　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	　	
	　	　	(　　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	　	
			(　　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　		
	　	　	(　　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　	　	
			(　　　　　　　　　　)	　	　	　	　	　		
執行状況	債務負担行為執行(契約)額(利子補給融資額)	左の財源内訳	不執行額	備考	
	契約年月日	契約金額B	特定財源	一般財源	Aの合計－B		
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

裏
　　　　債務負担行為に係る歳出予算計上状況	
年度	前年度末までの支出額C	予算計上額D	左の財源内訳	債務負担行為残額
B－(C＋D)	備考	
			特定財源	一般財源			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　			
　(備考)
　　1　限度額で金額表示の困難なものは，当該欄に文言で記載することができること。
　　2　損失補償等で裏面へ記入することが困難なものは，その旨備考欄へ記載すること。