様式第10号(第6条関係)
　　　　　　　　　　　　国民健康保険台帳兼課税台帳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　処理年月日
　　　　　　　年度	世帯番号	国保番号	記号	
	　	　	　	
届出年月日	事由	世帯更正	記号	世帯主	世帯変更の履歴	職業	申告	電話番号	住所コード	退職世帯区分	通知書番号	住所・世帯主名	
年	月	日		元号	年	月	日		住民番号	員番	世区	員番	世区	員番	世区	員番	世区	員番	世区	員番	世区			　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	口座番号	納組	減額区分	事由	異動年月日		
世帯喪失	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	期別	減免	世帯	賦課月数	世帯区分	所得割数	資産割数	2割	　		
			発生	消滅		賦課時	現在						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
届出年月日	住民番号	員番	被保険者名	生年月日	性別	資格取得	資格喪失	履歴	届出年月日	退職取得	退職喪失	区分	介護区分	介護資格取得	介護資格喪失	学　遠	特定同一世帯所属者	旧被扶養者	
年	月	日				元号	年	月	日		事由	元号	年	月	日	事由	元号	年	月	日		年	月	日	事由	元号	年	月	日	事由	元号	年	月	日			事由	元号	年	月	日	事由	元号	年	月	日		開始年月日	終了年月日	　	開始年月日	終了年月日	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
員番	認定	給与収入金額	年金収入金額	703条の5第1項対象額	保険税総所得金額	基礎控除額	基準総所得金額	専従者控除額	一定以上者判定用所得	市町村民税所得割額	均	譲渡	　	前期高齢者負担区分	減額認定証交付サイン	住民税非課税サイン	
														年度	７月
６月
５月
４月
３月
２月
１月
月
月
月
９月
８月
申請	年度	交付年月日	７月
６月
５月
４月
３月
２月
１月
月
月
月
９月
８月
要保	年度	７月
６月
５月
４月
３月
２月
１月
月
月
月
９月
８月	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　		
区分	1期	2期	3期	4期	5期	6期	7期	8期	9期	10期	11期	12期	(現)随時	(過)随時	4月	6月	8月	10月	12月	2月	特別徴収義務者	
医療退職	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
医療合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	特別徴収対象年金	
支援金退職	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支援金合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	基礎年金番号	
介護退職	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
介護合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
被保数	本算区分	減額区分	703条の5第1項の対象額	所得割100分の	資産割100分の	均等割	平等割	算出額計	703条の5第1項減額	限度超過額	減額計	差引額	発生消滅の月額	異動月額	課税額	減免の額	調定額	
　	賦課時	現在			　	　	　	　	基礎	　	　	　	　										普通徴収額	　	　	　	　	
					人	　	　	　	支援金	　	　	　	　		均等割	平等割				月数	月割後	増額	減額			特別徴収額	　	　	　	　	
					基準総所得金額	介護	　	　	　	　													合計	　	　	　	　	
医療退職	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	医療退職	　	　	　	　	
医療合計	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	医療合計	　	　	　	　	
支援金退職	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支援金退職	　	　	　	　	
支援金合計	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支援金合計	　	　	　	　	
介護退職	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	介護退職	　	　	　	　	
介護合計	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	介護合計	　	　	　	　	
員番	被保険者名	６５歳	氏名番号	基礎算定額	支援金算定額	介護算定額	　	
			資産税額	所得割額	資産割額	均等割額	発生(増)	消滅(減)	合計(月割額)	所得割額	資産割額	均等割額	発生(増)	消滅(減)	合計(月割額)	所得割額	資産割額	均等割額	発生(増)	消滅(減)	合計(月割額)		
							月割対象額	月割対象額					月割対象額	月割対象額					月割対象額	月割対象額