様式第1号(第3条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　茨城町教育委員会教育長　宛

茨城町立学校長　　　　　　　　　　印　

授業日変更承認申請書

　次のとおり授業日を変更したいので，承認願いたく申請します。

記

　1　変更月日

　2　事由

　3　変更後の処置

　4　その他参考事項