様式第2号(第4条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　茨城町教育委員会教育長　宛

茨城町立学校長　　　　　　　　　　印　

授業停止報告書

　次のとおり授業を停止しますので報告いたします。

記

　1　期日(期間)

　2　非常変災その他急迫の事情の概要

　3　その他参考事項