様式第8号(第7条関係)
第　　号
年　　月　　日
　　茨城町教育委員会教育長　宛
茨城町立学校長　　　　　　　印

原学年留置報告書

　　次のとおり，原学年留置の処置をとりましたので報告します。

記
　1　留め置かれた者の氏名　　年　　組
　2　留め置いた理由
　3　その他参考事項