様式第10号(第8条の2関係)
第　　号
年　　月　　日
　　茨城町教育委員会教育長　宛
茨城町立学校長　　　　　　印

出席停止報告書

　　次のとおり，出席停止の処置をとりましたので報告します。

記
　1　児童，生徒の氏名　　　　年　　組
　2　保護者の住所氏名
　3　出席停止を指示した理由及び期間
　4　出席停止を指示した年月日
　5　その他参考事項