様式第12号(第12条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　茨城町教育委員会教育長　宛

茨城町立学校長　　　　　　　　　　印　

教材届出書

　次の　　を使用したいので，実物1部を添えてお届けします。

記

　1　教材の名称
　2　著者名
　3　発行所
　4　価格
　5　使用目的及び方法