様式第2号(第3条関係)
　　第　　　　　号

　　申請者　　団体名

　　　　　　代表者名　　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日付で申請のあった運動広場の使用について次のとおり許可します。

　　　　　　年　　月　　日

茨城町長　　　　　　　　印　

　1　使用施設名

　2　使用日時　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 時から　　　　時まで

　3　使用目的

　4　使用人員　　　　　　　　　　　　　団体　　　　　人

　5　その他必要事項

　6　遵守事項　　裏面のとおり

　※　お願い

　　運動広場をきれいに使うために使用後下記事項について確認の上，備付けのポストに入れてください。	
確認事項	清掃状況	敷地状況	ゴミの処理	吸殻の始末	用具整理