様式第2号(第2条関係)
措置決定調書
ケース番号第号	氏名	　	住所	　	

町長	部長	課長	課員	起案者	起案　　　年　　月　　日	
					決裁　　　年　　月　　日	
伺い　　次のとおり決定してよろしいか。
なお，決裁の上はその旨通知してよろしいか。		
	発送　　　年　　月　　日	
措置決定内容	施行　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	決定理由	登録簿	
	種類		　	
	措置費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円			
	内訳	事務費　　　　　　　　　　　　　　　円		支給台帳	
		生活費　　　　　　　　　　　　　　　円		　	
		　　費　　　　　　　　　　　　　　　円			
		　　費　　　　　　　　　　　　　　　円		費用徴収台帳	
		　　費　　　　　　　　　　　　　　　円			
				　	
	費用徴収額	本人分	　　　　　　　　　　　円			
		扶養義務者分	　　　　　　　　　　　円			
措置決定内容	施行　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	決定理由	登録簿	
	種類		　	
	措置費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円			
	内訳	事務費　　　　　　　　　　　　　　　円		支給台帳	
		生活費　　　　　　　　　　　　　　　円		　	
		　　費　　　　　　　　　　　　　　　円			
		　　費　　　　　　　　　　　　　　　円		費用徴収台帳	
		　　費　　　　　　　　　　　　　　　円			
				　	
	費用徴収額	本人分	　　　　　　　　　　　円			
		扶養義務者分	　　　　　　　　　　　円