様式第4号(第2条関係)
措置費支給台帳
(単位：円)　
ケース番号
第　　　　号	被措置者氏名	　	施設名
養護受託者名	
月別	生活費	被服費	病弱加算	期末加算	費	事務費	合計	備考	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

移送費	　	　	　	
支給月日	金額	備考	合計	　	　	
　	　	　	葬祭費