様式第9号(第2条関係)
(表面)
養護受託者台帳
登録番号	　	登録年月日	　	
氏名	男・女	生年月日	　	
住所	(電話　　　　　　　　　　　)	
本籍地	　	
本人
の
状況	健康状態	　	職業	　	
	信仰	　	収入(月収)	円　	
	性格	　	その他	　	
	略歴	　	
家族
の
状況	氏名	生年月日	続柄	職業	収入(月収)	健康状態	その他	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	円	　	　	
住居
の
状況	自家，借家，アパート
その他(　　　　　　　　　　)	老人を起居させる部屋の状況	専用　共用(共用者　人)	
			階　　畳(洋室，和室)	
	敷地　　　m2，床面積　　　m2
(平屋，　　　　　　階建)			
			採光　(適・否)
通風　(適・否)
日当たり(適・否)
採暖　(適・否)	
	部屋数　 畳 　室，　 畳 　室
　　　　 畳 　室，　 畳 　室			
	環境	
世帯の収支状況	収入
(月額)	円　	
	支出
(月額)	円　	

(裏面)
本人及び家族に対する隣人等の評価	
養護受託を希望する理由	
養護受託への熱意	
養護老人に関する希望	
養護措置について注意すべき事項	
その他	
養護委託の経過	委託老人名	性別	生年月日	委託年月日	解除年月日	備考
(ケース番号)