様式第13号(第4条関係)
養護受託者調査票
申出者	氏名	年　　月　日生　男・女	
	住所	　	
	本籍	　	

本人及び家族の状況	

隣人等の評判	

生計の状況(月平均収入支出)	

住居の状況	老人が起居する部屋の状況	採光(適・否)
通風(適・否)
日当たり(適・否)
採暖(適・否)	

本人及び家族の養護受託についての理解及び熱意	

その他