様式第17号(第5条関係)
入所依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
茨城町長　　　　　　　　印
　　老人福祉法第11条の規定に基づき，次の者の貴施設への入所を依頼します。	
氏名

年　　月　　日生　男・女	
住所	
心身の状況	
生活の状況	
措置開始予定年月日	
世帯の状況	世帯主氏名
年　　月　　日生　男・女	
	家族等の状況	
	生活の状況	
費用	措置費
円	内訳	生活費　　　円	費　　　　円	
			事務費　　　円	費　　　　円