様式第22号(第6条関係)
葬祭依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　(老人ホームの長又は養護受託者)様
茨城町長　　　　　　　　印

　　老人福祉法第11条第2項の規定により次の者に対する葬祭を依頼します。	
1　死亡被措置者
　　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
　 　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2　死亡年月日
年　　　月　　　日	

3　死亡原因	
4　葬祭委託費
円	

5　委託理由