様式第24号(第8条関係)

措置費請求書

受領方法　　　　　銀行　　　　　支店
口座名義　　　　　　　　　　　　　　

　　一金　　　　　　　　　　円也
　	ただし，　　年　　月分老人保護措置費として事務費　　　　　　円，生活費　　　　　　円　　費　　　　　　円，　　費　　　　　　円内訳別紙のとおり	

　　上記金額を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

(請求者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　　茨城町長　あて
　別紙(様式第24号)
措置費請求明細書(　　年　　月分)
番号	氏名	措置日数	事務費	生活費	費	費	計	備考	
　	　	　	円	円	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計