様式第25号(第9条関係)
措置費精算書
課長	課長補佐	係長	係員	出納員	
年　　月　　日起案	年度
一般会計	(款)	(項)	(目)	(節)	
金	千	百	十	万	千	百	十	円	月　　日
概算金領収額	
金	千	百	十	万	千	百	十	円	精算額	
金	千	百	十	万	千	百	十	円	差引追給額
(返納)	
摘要

　　　　　　　　　年　　　月分老人保護措置費精算

　　　　　事務費　　　　　　円，生活費　　　　　　円

　　　　　　　費　　　　　　円，　　費　　　　　　円

　　　　　内訳別紙のとおり	
　　上記のとおり精算します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

　　　茨城町長　あて	

　別紙(様式第25号)
措置費精算明細書
番号	氏名	措置日数	精算額	概算金領収額	差引過不足額	
			事務費	生活費	費	費	計			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計