様式第17号(第15条関係)
一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	　許可取消書	

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付け(指令番号)で許可した	一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業	について，	
茨城町廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第15条の規定により，次のとおり許可を取り消します。

　1　取消事項

　2　取消理由

　3　返還するもの