様式第1号(第2条関係)

墓地
納骨堂
火葬場	経営許可申請書	
年　　月　　日

　　茨城町長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

	
	
　　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	を経営したいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第1項の規定に	
　より関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在・地番	　　　　　市　　　　　　　　　町
　　　　　郡　　　　　　　　　村	
	地目・面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
工事完了の予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

申請の理由