様式第2号(第3条関係)

墓地
納骨堂
火葬場	変更許可申請書	
年　　月　　日

　　茨城町長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

	
	
　　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の	区分
施設	を変更したいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第2項	
　の規定により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在・地番	　　　　　市　　　　　　　　　町
　　　　　郡　　　　　　　　　村	
	地目・面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
変更の内容	
変更に係る工事完了の予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由	
許可年月日　　　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　　指令第　　　　　号