様式第3号(第4条関係)

墓地
納骨堂
火葬場	廃止許可申請書	
年　　月　　日

　　茨城町長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

	
	
　　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	を廃止したいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第2項の規定に	
　より関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在・地番	　　　　　市　　　　　　　　　町
　　　　　郡　　　　　　　　　村	
	地目・面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
廃止理由	
廃止後の処置	
許可年月日　　　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　　指令第　　　　　号