様式第4号(第5条関係)

みなし許可に係る届出書
年　　月　　日

　　茨城町長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

	
	
　　次のとおり	墓地

火葬場	を	新設
変更
廃止	するので，茨城県墓地，埋葬等に関する法律施行条例第8条の	
　規定により関係書類を添えて届け出ます。	
敷地	所在・地番	　　　　　市　　　　　　　　　町
　　　　　郡　　　　　　　　　村	
	地目・面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	

届出の理由