様式第5号(第6条関係)

墓地
納骨堂
火葬場	工事完了届出書	
年　　月　　日

　　茨城町長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

	
	
　　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の新設変更工事を完了したので，茨城県墓地，埋葬等に関する法律施	
　行条例第9条の規定により届け出ます。	
敷地	所在・地番	　　　　　市　　　　　　　　　町
　　　　　郡　　　　　　　　　村	
	地目・面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
着工年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
完成年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施行業者	　　住所	
	　　氏名	
工事費	
許可年月日　　　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　　指令第　　　　　号