様式第1号(その1)(第6条関係)
年　　月　　日
　　茨城町長　　　　あて
　　茨城町消防長　　　　あて
上申者　職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
表彰上申書
　　下記の者を表彰願いたく，上申します。
記
表彰の種別	　	
功労者の階級，職，氏名，年齢	　	
功労の具体的内容	　	
備考