様式第1号(その2)(第6条関係)
年　　月　　日
　　茨城町長　　　　あて
上申者　職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
表彰上申書
　　下記の者を表彰願いたく，感謝状の表彰方を上申します。
記
功労者の住所，職業，氏名，年齢，団体にあってはその名称，所在地，代表者の住所，職業，氏名，年齢	　	
功労の具体的内容	　	
備考