様式第1号(第8条関係)
貸与被服	亡失
損傷	届	
　
被服の種類	　	
亡失又は損傷年月日	　	
当該被服の貸与年月日	　	
亡失又は損傷の事由	　	
　
　　上記のとおり貸与被服を	亡失
損傷	いたしましたからお届けいたします。	
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　
職　　氏名　　　　　　印
　　上記の事実に相違ないことを確認する。
　　　茨城町消防長　　　　あて
所属長　　　　　　　　　　　
職　　氏名　　　　　　印