様式第4号(第17条関係)
火災原因判定書
　表記の火災について，次のとおり判定した。
　　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　印	
出火日時	　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所