様式第8号(第18条関係)
火災損害状況調書
　	火災番号	　	
出火日時	　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　頃	
り災場所	　	火元
類焼	
建物	建築年月	年　　　月	構造	木造　防火　準耐(木)　準耐(非)
耐火　その他(　　　　　　　　　)	
	階数	地上	階	面積	建　　　　　m2			
		地下	階		延　　　　　m2	建物用途	　	
	世帯構成	世帯(人)	世帯のり災程度	全損(　人)　半損(　人)　小損(　人)	
	建物の損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
	収容物の損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
車両・船舶・航空機	車両・船舶・航空機名	　	用途	　	
	年式・型式・トン数	　	購入年月	年　　月	
	車両種別・機種	　	購入金額	円	
	番号	　	自家・営業別	自家用　営業用	
	車体等の損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
	積載物の損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
林野その他	損害状況	　	焼き	円	
			消火	円	
			爆発	円	
			その他	円	
			計	円	
火災保険	保険会社名	契約年月	保険金額(万円)	損害額合計	
	　	　	　	円	
	　	　	　		
	　	　	　		
摘要	　	
　火災について，本職が(　り災申告がない　・　損害が軽微の　)ため損害の状況を調査したところ上記のとおりである。
　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　印