様式第11号(第21条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
茨城町消防長　　　　　　　　印
資料保管書	
出火日時	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
出火場所	　	
記
　上記の資料を火災調査のため保管したので本書を交付します。物件については，火災	
調査のため分解することがあります。目的終了後は	返還
処分	します。	
備考	処分承諾者	印	
	返還	年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		受領者	印