様式第12号(第21条関係)
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保管票	　	
　		　	
	火災番号		
	年　　月　　日		
	第　　　　　　　　　　　　　号		
	提出者	住所	電話　　　　　　　　		
		氏名	　		
	返還の要否	要・否		
	取扱責任者