様式第15号(第23条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　様
茨城町消防長　　　　　　　　印
鑑定依頼書
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　において発生した火災調査のため必要がありますので，下記事項について鑑定を依頼します。
記