様式第18号の3(第26条関係)
　	り災順位	　	
類焼	り災場所	　	
	事業所名	　	用途	　	
	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	年　月　日生(　歳)	職業	　	
			火元区分	1所有　2管理　3占有	
	建物	構造	1木造　　　2防火
3準耐(木)　4準耐(非)
5耐火　　　6その他	焼損程度	1　全焼　　2　半焼
3　部分焼　4　ぼや	
				焼損面積	m2	
		建築面積	m2	焼損表面積	m2	
		延面積	m2	り災程度	1全損　2半損　3小損	
		階数	地上　階　　地下　階	り災世帯	　　　　世帯　　　　人	
	建物以外	林野	a	車両	台	船舶	隻	航空機	機	その他	　	
		　	
	摘要	　	

　	り災順位	　	
類焼	り災場所	　	
	事業所名	　	用途	　	
	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	年　月　日生(　歳)	職業	　	
			火元区分	1所有　2管理　3占有	
	建物	構造	1木造　　　2防火
3準耐(木)　4準耐(非)
5耐火　　　6その他	焼損程度	1　全焼　　2　半焼
3　部分焼　4　ぼや	
				焼損面積	m2	
		建築面積	m2	焼損表面積	m2	
		延面積	m2	り災程度	1全損　2半損　3小損	
		階数	地上　階　　地下　階	り災世帯	　　　　世帯　　　　人	
	建物以外	林野	a	車両	台	船舶	隻	航空機	機	その他	　	
		　	
	摘要