様式第20号(第27条関係)
防火管理等調査書
　表記の火災について，調査した結果は次のとおりである。
　　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　印	
出火日時	　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
出火場所