様式第21号(第27条関係)
　	火災番号	　	
建物・収容物損害調査書
　表記の火災について、調査した結果は次のとおりである。
　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　印	
り災順位	　	出火日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
建物用途	　	焼損程度	全・半・部・ぼ	
り災所在地	　	
職業・氏名	(所有者・管理者・占有者)	
り災世帯	全損	半損	小損	計	
	(　人)	(　人)	(　人)	(　人)	
建物状況	建築年月	構造	屋根	外壁	階数	世帯(人員)	
	　	　	　	　	地上　階
地下　階	(　人)	
	延べ面積	建築時単価	時価単価	時価価格	
	m2	円	円	円	
焼き損害	階	階	階	階	階	計	損害単価	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	m2	円	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	焼き損害額計	
	　	円	円	
消火損害	階	階	階	階	階	計	損害単価	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	m2	円	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	消化損害額計	
	　	円	円	
爆発損害	破損箇所及び状況	爆発損害額計	
	　		円	
その他の損害	階	階	階	階	階	計	損害単価	損害額	
	m2	m2	m2	m2	m2	m2	円	円	
	床面積に計上できない箇所及び表面積	損害額	その他の損害額計	
	　	円	円	
収容物損害	焼き損害	消火損害	爆発損害	その他の損害	収容物損害額計	
	円	円	円	円	円	
火災保険	保険会社名	契約年月	保険金額(万円)	損害額合計	
	　	　	　	円