様式第23号(第27条関係)
　	火災番号	　	
死傷者調査書
　表記の火災について，調査した結果は次のとおりである。
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　印	
住所又は所属	　	
職業・氏名	　	年齢	歳	性別	1　男　　2　女	
死傷者区分	1　消防吏員　　2　消防団員　　3　応急消火義務者　　4　消防協力者　　5　その他の者	
程度別	1　死亡　　2　30日死亡　　3　重症　　　　　4　中等症　　　5　軽症	
出火の行為者	1　本人　　2　他人　　3　不明	建物等	1　火元　　　　2　類焼　　　　3　建物外	
出火時死傷者のいた場所	1　屋内(自宅)地上　　階　　地下　　階(　　　　)
2　屋内(自宅以外)地上　　階　　地下　　階(　　　　)
3　屋外(　　　　　　)　　　　　4　車両　(　　　　)	5　船舶(　　　　)
6　航空機(　　　　)
7　不明(　　　　)	
死傷者発生場所	　	
	1　屋内(自宅)地上　　階　　地下　　階(　　　　)
2　屋内(自宅以外)地上　　階　　地下　　階(　　　　)
3　屋外(　　　　　　)　　　　　4　車両　(　　　　)	5　船舶(　　　　)
6　航空機(　　　　)
7　不明(　　　　)	
避難方法	1　自力避難(施設　器具　その他)　2　消防隊救助　3　避難の必要なし　4　その他	
死傷者の行動等	1　消火中
2　避難中
3　就寝中
4　作業中	5　喫煙中
6　暖房器具取扱中
7　炊事中
8　飲食中	9　休憩中
10　火遊び中
11　消防隊に協力中
12　防ぎょ中	13　水利部署中
14　ホース延長中
15　救助中
16　人命検索中	17　不明
18　その他	
受傷原因	1　火炎にあおられる
2　高温の物質に接触
3　着衣に火がついた
4　放射熱	5　飛び降りた
6　転落した
7　転倒
8　飛散物	9　落下物
10　釘・ガラス等
11　倒壊物等
12　煙を吸った	13　有毒ガスを吸った
14　自殺
15　その他
　　(　　　　　　　　)	
受傷部位	1　全身
2　上半身	3　下半身
4　頭部	5　顔部
6　頸部	7　胸部
8　腹部	9　背部
10　腰部	11　上肢部
12　下肢部	13　手部
14　足部	15　その他
(　　　　)	
受傷区分	1　火傷(　　　　度)	4　打撲
5　刺創	6　捻挫
7　骨折	8　裂傷
9　挫滅創	10　一酸化炭素中毒
11　その他(　　　　　　)	
	2　切創	3　擦過傷					
死傷者の状態	1　正常
2　就寝中
3　飲酒
4　泥酔	5　病気
6　寝たきり
7　精神障害	9　その他の身体障害者
10　身体障害者(移動障害)
11　身体障害者(視覚障害)	12　身体障害者(聴覚障害)
13　身体障害者(盲聾二重障害)
14　身体障害者(その他の障害)	
		8　身体障害者(障害区分不明)	15　不明	16　その他(　　　　　　　)	
死因	1　一酸化炭素中毒
2　窒息	3　打撲・骨折等
4　火傷	5　自殺
6　不明	7　その他
　　(　　　　　　　　　)	
死者と一緒にいた人数等	1　死者1人［ア　1人暮し　　イ　家族別棟　　ウ　家族留守］	施錠	1　施錠無
2　施錠有
3　不明	
	2　0～5歳(　　　人)
3　6～10歳(　　　人)
4　11～20歳(　　　人)	5　21～30歳(　　　人)
6　31～40歳(　　　人)
7　41～50歳(　　　人)	8　51～60歳(　　　人)
9　61～64歳(　　　人)
10　65歳以上(　　　人)			
死者の発生した経過	発見の遅れた	1　熟睡　　　2　泥酔　　　3　病気・身体不自由者　　　4　その他(　　　　　　　)	
	判断力・体力要素	1　乳幼児　　　2　泥酔　　　3　病気・身体不自由者　　　4　老衰　　　5　その他	
	逃げる暇なかった	1　ガス爆発のため　　　2　危険物燃焼のため　　　3　その他(　　　　　　　　　　　)	
	逃げる機会を失った	1　狼狽
2　持出品・服装に気をとられ	3　火災を知らせているうちに
4　消火しようとして	5　人を救助しようとして
6　その他(　　　　　　)	
	逃げ切れなかった	1　身体不自由のため
2　延焼拡大が早く	3　逃げ道を間違えて
4　出入口施錠のため	5　その他
　　(　　　　　　　　　)	
	進入した	1　救助・物品搬出のため　　　　2　消火のため　　　　3　その他(　　　　　　　　　　　)	
	着衣着火	1　喫煙中
2　炊事中	3　採暖中
4　たき火中	5　火遊び中
6　その他の火気取扱中	7　その他
　　(　　　　　　)	
	殺人・自損	1　放火自殺　　　　　　2　放火自殺者の巻添者　　　　　　3　放火殺人の犠牲者	
	その他	1　不明　　　　　　　2　調査中　　　　　　　　　　　3　その他(　　　　　　　)	
備考