様式第27号(第29条関係)
り災証明書
り災者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
り災年月日	　　　　　　年　　月　　日	
り災場所	　	
り災物件等	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　第　　　　号
　上記のとおりり災したことを証明する。
　　　　年　　月　　日
茨城町消防長　　　　　　　　印