様式第2号(第4条関係)

排水設備等計画(変更)確認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました排水設備等計画を，次のとおり確認いたしましたので通知いたします。

設置場所	　	
申請書受付年月日	　	
確認年月日及び番号	　	
設置区分	□　排水設備　　　□　水洗便所	
	□　新設　　　□　増設　　　□　改造　　　□　撤去	
決定理由	□　申請書どおり施行を許可します。
□　下記指示事項を付して許可します。	
指示事項	　	
1　申請書及びこれに添付した書類に記載した事項を変更しようとするときは，排水設備等計画確認(変更)申請書(様式第1号)に添付書類を添え，提出してください。
2　排水設備等工事完成予定が遅延する場合は，その旨を届け出てください。
3　排水設備等の工事が完成したときは，工事が完成した日から5日以内に排水設備等工事完了届(様式第9号)を提出し，検査を受けてください。
4　上記の工事完了届を期間内に提出しなかった場合は，条例第36条第3号の罰則規定の適用となります。